Złamanie kości kojarzy nam się z nagłym urazem, ogromnym bólem i niemożnością chodzenia. Nie zawsze jednak do takiej sytuacji doprowadza pojedynczy duży uraz. Jeśli w struktura kości przez dłuższy czas poddawana jest obciążeniom, mogą pojawić się w niej mikrouszkodzenia. Ich kumulacja często doprowadza do tzw. złamania zmęczeniowego (inaczej powolnego).

Problem złamań powolnych po raz pierwszy dostrzeżono ponad wiek temu u żołnierzy, którzy przez wiele godzin maszerowali w twardym i ciężkim obuwiu. Rozwój diagnostyki obrazowej i wiedzy w połowie XX wieku pozwolił na wychwycenie coraz większej ich liczby w szczególności u osób biegających długodystansowo. Badania epidemiologiczne pokazały, że aż 13-37% z nich doświadcza tej kontuzji. Złamania powolne dość często spotykamy także w innych dyscyplinach tj. baseball, siatkówka, piłka nożna czy taniec.

Ze względu na różne obciążenia charakterystyczne dla danych aktywności do złamania zmęczeniowego może dojść w kościach długich, żebrach, miednicy czy nawet kręgosłupie. W przypadku biegania angażującego w dużym stopniu kończyny dolne dolna część ciała jest obszarem najczęściej spotykanych złamań.

Mimo rozwoju medycyny wiele z powyższych patologii kostnych jest nadal nieprawidłowo diagnozowanych. Ma to wpływ nie tylko na dłuższy proces leczenia, ale także na możliwość pojawienia się nieprawidłowego zrostu i konieczność interwencji chirurgicznej. Aby podjąć właściwie leczenie i szybko znaleźć przyczynę bólu potrzebujemy odpowiedniego badania. W przypadku złamań powolnych klasycznie wykonywany rentgen może nie wykazać problemu. Bardzo dobrym badaniem, szeroko stosowanym w diagnostyce złamań powolnych jest MRI (rezonans magnetyczny). Należy pamiętać jednak, że obrazowanie nie powinno być jedyną podstawą diagnostyki. Praca badawcza przeprowadzone przez Bergaman i wps. na 21 biegaczach długodystansowych, którzy nie skarżyli się na żadne dolegliwości bólowe pokazały, że u 43% z nich badanie pokazało zmiany związane z złamaniem zmęczeniowym. Dlatego mimo dużej dostępności diagnostyki obrazowej bardzo ważne jest badanie kliniczne przeprowadzane przez specjalistę. Podstawą jest tu wywiad, podczas którego odpowiedzi pacjenta naprowadzą nas na możliwą przyczynę dolegliwości. Podstawowe pytanie dotyczy charakteru dolegliwości bólowych. W przypadku złamań powolnych najczęściej jest on głęboki, ostry, przechodzący jakby na zewnątrz kończyny. W niektórych przypadkach można dostrzec obrzęk i zaczerwienienie w miejscu złamania. Tim Noakes, autor książki Lore of Running, zaznacza, że ból pojawia się podczas biegu najczęściej już w jego początkowej fazie. Biegacze często próbują „rozbiegać” go i mają nadzieje, że przejdzie wraz z rozgrzaniem organizmu. Nie ma nic bardziej mylnego. W przypadku złamania ból nie ustępuje po rozgrzewce, a często zaostrza się. Co więcej, pacjent odczuwa znaczne dolegliwości podczas opukiwania kości czy nawet jej dotykania.

Kolejnym etapem leczenia jest próba znalezienia przyczyny złamania. Mimo rozwoju wiedzy związanej z kontuzjami, temat przyczyn złamań zmęczeniowych u biegaczy pozostawia wiele znaków zapytania. Wynika to ze złożoności czynników wpływających na uszkodzenie struktury kostnej. Co więcej, czynniki te zahaczają o różne dziedziny medycyny, dlatego leczenie często musi mieć charakter multidyscyplinarny. Po pierwsze należy zastanowić się dlaczego to właśnie biegacze doświadczają tak częstych złamań. Teoretycznie mówi się o roli ogromnego obciążenia jakie powstaje podczas długotrwałego biegu. Każde odbicie się od powierzchni powoduje, że układ ruchu, czyli kości i mięśnie muszą przejąć (rozproszyć) energię, która powstaje. Dochodzi wtedy do powstania mikrouszkodzeń w tkankach. W prawidłowych warunkach w czasie odpoczynku orgaznizm naprawia uszkodzenia. Niestety w przypadku dużego zmęczenia i ciężkiego treningu mięśnie mogą stracić zdolności do absorpcji wstrząsów i tkanka kostna staje się jeszcze bardziej przeciążona. Jeśli nie dajemy naszemu ciału odpocząć, mechanizm „naprawiania szkód” staje się coraz mniej wydolny. Powyższą teorię potwierdzono w badaniach, w których zauważono, że złamania powolne częściej dotykają osób spędzające większą liczbę godzin tygodniowo na treningach. Brak odpowiedniego odpoczynku i często występujące przetrenowanie sprzyja złamaniom. Należy jednak zaznaczyć, że powyższe hipotezy są bardzo ogólne i nie dotyczą każdego przypadku. W naszej klinice spotykamy osoby, które mimo bardzo racjonalnego treningu i odpoczynku co chwilę doświadczają złamań zmęczeniowych. Dlaczego tak się dzieję?

Przyjrzyjmy się zatem innym przyczynom tej patologii. W literaturze wymienia się kilka czynników mogących mieć istotny wpływ na złamania zmęczeniowe. Pierwszym z nich jest zbyt twarda powierzchnia podczas biegu czy twarde, mało elastyczne obuwie. Mimo tego, że czynniki te wydają się zupełnie oczywiste, literatura nie przedstawia potwierdzających prac naukowych w tym temacie. To samo tyczy się kolejnego czynnika jakim są anomalie anatomiczne i biomechaniczne. Najczęściej mówi się tu o stopie płasko-koślawej, która uznawana jest za przyczynę większości kontuzji w obrębie kończyn dolnych u biegaczy. Żadne rzetelne badania naukowe nie potwierdziły jeszcze jednak tych korelacji.

Kolejna grupa przyczyn, które zostały potwierdzone w wielu badaniach są związane z zaburzeniami hormonalnymi. Problemy te najczęściej dotyczą kobiet, które dwukrotnie częściej doświadczają złamań powolnych. Aspekt hormonalny złamań zmęczeniowych u kobiet jest dość złożony. Po pierwsze badania naukowe pokazały, że złamania powolne dużo częściej przytrafiają się kobietom z zaburzeniami miesiączkowania. Najbardziej narażone jest tu grupa, w której menstruacja nie wystąpiła od pół roku. Najprawdopodobniej ma to związek z ilością estrogenów w organizmie, które stanowią grupę hormonów płciowych. Jedna z hipotez głosi, że hormon ten jest bazą do remodelingu kostnego oraz aktywuje komórki odpowiedzialne za adaptacje kości do obciążenia. Dlatego też jego niedobory mogą doprowadzić do osłabienia struktury kostnej. Skąd więc tak wiele zaburzeń w poziomie estrogenów u biegaczek? Po pierwsze nadmierny wysiłek w młodym wieku wpływa na późniejsze dojrzewanie, co może mieć wpływ na zaburzenia poziomu hormonów. Po drugie bieganie znacząco obniża ilość tkanki tłuszczowej, która jest miejscem syntezy estrogenów. Nie bez znaczenia są tu także zaburzenia odżywiania, które ze względu na wagowe wymagania tej dyscypliny sportu często spotykamy u biegaczek. Niedożywienie powoduje nieprawidłowy poziom wapnia i witaminy D w organizmie odpowiadających za przemiany kostne. Zaburzenia metabolizmu kostnego mogą także być związane z innymi zespołami chorobowymi.

Należą do nich:

  • nadczynność przytarczyc
  • nadczynność tarczycy
  • hiperprolaktylemia
  • stosowanie glikortykostroidów
  • zaburzenia poziomu testosteronu u mężczyzn
  • stosowanie kortykosteroidów
  • nadużywanie alkoholu i tytoniu

Czynników ogólnoustrojowych mogących mieć wpływ na złamania musimy szukać szczególnie u osób, które w krótkim czasie doznają kilku złamań lub złamania obejmujące dwie kończyny. Należy wziąć je także pod uwagę w przypadkach, gdy leczenie kontuzji nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Większość przypadków złamań zmęczeniowych leczona jest zachowawczo. Fizjoterapia pełni tu określoną rolę. Należy zaznaczyć, że nasze zadanie głównie ogranicza się do stworzenia odpowiednich warunków do leczenia. Resztę należy pozostawić samemu organizmowi.

W przypadku rozpoznania złamania zmęczeniowego podstawą jest unieruchomienie lub odciążenie. Jego forma uzależniona jest od miejsca złamania i jego rozległości. U niektórych osób wystarczy przerwać intensywne treningi, czasem niezbędne jest całkowite odciążenie kończyny. Czas odciążenie zależy od miejsca złamania, najczęściej wynosi około 6 tygodni. Niektóre obszary np. miednicy wymagają dłuższego czasu nawet do 16 tygodni, a V kości śródstopia do 20. W czasie odpoczynku ważne jest wprowadzenie dodatkowych ćwiczeń, nieobciążających miejsca złamania, ale utrzymujących poziom wydolności. Jednym z popularniejszych jest tzw. bieganie w wodzie. Jednym z głównych zadań rehabilitacji jest rozplanowanie i kontrola obciążeń treningowych w czasie powrotu do aktywności. Ich właściwa progresja gwarantuje prawidłowy zrost kostny. Dodatkowo fizjoterapeuci skupiają się na poprawie elementów biomechanicznych układu ruchu. W tym celu się specjalistyczne ćwiczenia, wspierane w miarę potrzeb zaopatrzeniem ortopedycznym (wkładki do butów). Ważna jest również ocena techniki biegu.

W przypadku przemieszczonych złamań i różnorodnych powikłań, a także u osób, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych rezultatów stosuje się zabiegi chirurgiczne. Polegają one na wewnętrznej stabilizacji lub/i zastosowaniu przeszczepów kostnych.

Złamania zmęczeniowe stanowią duże wyzwanie dla dzisiejszej medycyny głównie ze względu na dużą grupę osób, u których są one diagnozowane zbyt późno. W przypadku wczesnego rozpoznania, odciążenia i znalezienia potencjalnej przyczyny wyniki leczenia są dobre i pacjent wraca do pełnej sprawności.

Poniżej przedstawiono listę lokalizacji najczęściej spotykanych złamań powolnych.

kości piszczelowa (33%)

Dolegliwości bólowe ze strony piszczeli są jednym z częstszych problemów, z którym zgłaszają się do nas biegacze. W przypadku złamania powolnego ból i tkliwość odczuwana jest na przyśrodkowym brzegu piszczeli. Dużo rzadziej dochodzi do złamań w obrębie nasady tej kości, czyli w okolicach kolana. W rejonie podudzia jednak możemy spotkać również wiele innych patologii tj. shin splint, zespół przedziałów powięziowych czy MTSS. Dlatego w przypadku dolegliwości bólowych należy dokonać niezbędnej diagnostyki różnicowej.

kości stępu (kość łódkowata) 20%

Kość łódkowata należy do grupy kości stępu. W żadnym innym sporcie

poza bieganiem nie zauważono tak dużej liczby złamań zmęczeniowych kości łódkowatej. Ból pojawia się w części grzbietowej stopy i promieniuje w stronę przyśrodkową łuku stopy. Dolegliwości najczęściej są niecharakterystyczne, dlatego złamania zmęczeniowe tych kości bardzo często są zbyt późno lub w ogóle niezdiagnozowane. Rzadziej spotykamy złamania innych kości stępu: pięty, kości skokowej czy sześciennej. W przypadku tej ostatniej problem bólowy często diagnozuje się błędnie jako tendinopatię mięśni strzałkowych.

kości śródstopia (20%)

W przypadku biegaczy najczęściej złamania tej części stopy obejmują trzon 2 i 5 kości śródstopia. Pacjent odczuwa ból po stronie grzbietowej stopy w okolicy kości, która doznała uszkodzenia. Złamania śródstopia wykazują słaby potencjał gojenia, co często utrudnia leczenie zachowawcze.

kość udowa (11%)

Złamania zmęczeniowe w obrębie biodra mogą dotyczyć krętarza większego, obszaru pod krętarzem, szyjki kości udowej lub trzonu. W początkowym etapie dolegliwości nie są duże i w zależności od obszaru złamania umiejscawiają się w pośladku, pachwinie, udzie lub promieniują do kolana. Ponad połowa z nich występuje w trzonie, a dokładniej w jego proksymalnej 3 części.

kość strzałkowa (7%)

Do złamań dochodzi zwykle w jej części dystalnej. Złamania części proksymalnej są częściej spotykane u skoczków. Pacjent odczuwa tkliwość i ból w miejscu uszkodzenia na przebiegu kości. Może on być czasem bardziej lokalny i imitować dolegliwości pochodzące ze stawu kolanowego.

miednica (7%)

Złamania zmęczeniowe miednicy są dość rzadkie, u biegaczy najczęściej dotyczą kości łonowej, strefy blisko spojenia łonowego. Symptomy bólowe pojawiają się w pachwinie, pośladku, udzie i biodrze. Dolegliwości często przypominają inne patologie w obrębie miednicy i biodra tj. uszkodzenia obrąbka czy niestabilność spojenia łonowego.