Choroba Kienbocka (lunatomalacja) jest to choroba zaliczana do grupy jałowych martwic, dotykająca jedną z kości nadgarstka – kośc księżycowatą. Występuje ona dość rzadko, ale ze względu na niespecyficzne objawy początkowe czasem mylona jest z innymi patologiami. Nieleczona może prowadzić do poważnego upośledzenia funkcji ręki.
W czasie jej trwania dochodzi prawdopodobnie do upośledzenia krążenia kości księżycowatej i w konsekwencji zapadnięcia się jej. Pociąga to za sobą zmiany na poziomie całego nadgarstka, co odbija się na funkcji ręki. Czynnikami ryzyka rozwinięcia się choroby są warianty anatomiczne budowy nadgarstka (nachylenie dopromieniowe kości księżycowatej, nachylenie kości promieniowej, ujemny wariant łokciowy) oraz unaczynienia. Częściej choroba rozwija się u osób, u których kość księżycowata jest zaopatrywana przez jedną tętnicę bez dodatkowych anastomoz (około 8-20% populacji) . Czynnikiem wskazywanym przez naukowców jako przyczynek do powstawania patologii jest również zastój żylny. Choć dyskusja co do pierwotnej przyczyny tej patologii trwa niewątpliwy jest udział zaburzeń hemodynamicznych w jej etiologii.
Przebieg choroby podzielono na cztery stadia (wg. Lichtmanna):
I. na RTG niewidoczne są zmiany, proces jednak uwidocznić można na scyntygrafii
II. na RTG widoczne jest zwiększenie gęstości kości, ale zachowany jest jej kształt
III. na RTG widoczne jest zapadnięcie się kości księżycowatej, kość główkowata przemieszcza się w kierunku szeregu bliższego nadgarstka
A. kość łódeczkowata pozostaje w swoim położeniu
B. kość łódeczkowata w zgięciu (podwichnięcie rotacyjne)
IV. na RTG widoczna jest wtórna choroba zwyrodnieniowa stawu promieniowo-nadgarstkowego
Choroba Kienbocka najczęściej pojawia się u osób między 20 a 45 rokiem życia. Zaobserwowano jednak również przypadki u dzieci jak i u osób starszych. Częściej dotyczy mężczyzn i pojawia się jednostronnie. Zwykle zdarzeniem poprzedzającym rozwój choroby jest uraz lub cykliczne mikrourazy.
W czasie badania, u osób zgłaszających się na konsultację można zaobserwować ograniczenie ruchomości biernej i czynnej zarówno zgięcia jak i wyprostu. Jest to spowodowane zwłóknieniami torebkowymi pojawiającymi się na przebiegu choroby. Często towarzyszy temu ból, choć opisywane są również przypadki zaawansowanej choroby asymptomatycznej. Ból w zależności od stadium choroby może być obecny podczas ruchów, po aktywności fizycznej lub w spoczynku. Powoduje on również osłabienie chwytu co wielu przypadkach utrudnia pacjentom wykonywanie czynności zawodowych. Podczas badania palpacyjnego, w rzucie grzbietowym kości księżycowatej obecna jest wyraźna tkliwość. Jeśli zmianom towarzyszy przerost maziówki, można zaobserwować obrzęk na poziomie grzbietowym nadgarstka, zlokalizowany miejscu położenia kości księżycowatej. Często obserwuje się również zanik tabakiery anatomicznej. Przerost maziówki powoduje również zaburzenie ślizgów grzbietowego i brzusznego stawu promieniowo-nadgarstkowego (szuflada przednio-tylna). W czasie badania wyczuwa się zwiększony opór końcowy jak również zakres ślizgu w porównaniu ze zdrową stroną jest mniejszy (pseudo stabilność).
Nie istnieją specyficzne testy pozwalające wyizolować chorobę w procesie diagnozy klinicznej. Ze względu na pewne podobieństwa w obrazie klinicznym do niestabilności nadgarstka czy złamania kości łódeczkowatej, kluczowe jest wykonanie badania obrazowego. Standardowo zleca się wykonanie zdjęcia RTG na którym w większości przypadków można uwidocznić chorobę (patrz fazy choroby).
Preferowaną formą leczenia jest zabieg chirurgiczny ze względu na swoje szybsze działanie. Jest wiele typów operacji możliwych do zastosowania. Przy decyzji co do rodzaju interwencji bierze się pod uwagę szereg czynników takich jak: faza choroby, obecność zapalenia maziówki i zwłóknień, ograniczenia ruchomości, bolesność, wtórne zmiany zwyrodnieniowe, inne.
Można wyróżnić trzy kategorie zabiegów zależne od stadium choroby:
- rewaskularyzacyjne – obejmujące bezpośrednio wszczepienie naczyń lub pośrednio zastosowanie przeszczepów unaczynionych wolnych bądź uszypułowanych (faza I i II)
- odciążające kość księżycowatą – mają one na celu zmniejszenie objawów, ale również spontaniczną rewaskularyzację (ochrona przed dalszym zapadaniem się kości i nadgarstka – fazy II i IIIa); stosuje się między innymi: podniesienie stawu promieniowo-łokciowego przez skrócenie kości promieniowej lub wydłużenie kości łokciowej, artrodezę śródnadgarstkową, skrócenie kości główkowatej;
- oszczędzające – ich funkcją jest zmniejszenie bólu przy maksymalnym zachowaniu funkcji; w grupie tej można wymienić zabiegi takie jak: odnerwienie nadgarstka, atroplastykę (usunięcie kości księżycowatej i zastąpienie jej kością grochowatą, silikonowym implantem, wkładem ścięgnistym, inne), artrodeza (zespolenie poszczególnych stawów nadgarstka), wstawienie częściowej lub całkowitej protezy nadgarstka, carpectomia (usunięcie) szeregu bliższego nadgarstka.
Leczenie zachowawcze stosuje się u dzieci, gdyż u nich szansa na ustąpienie dolegliwości jest znacznie większa niż u starszych. Można je również zastosować przy wczesnej diagnozie choroby. W takich przypadkach unieruchomienie oraz regularna obserwacja rozwoju choroby mogą wystarczyć do zapoczątkowania samoleczenia.
