Choroba Osgood-Schlatera i inne jałowe martwice kości – co ze mną będzie?

Słysząc od lekarza diagnozę mówiącą, że przyczyną dolegliwości Twoich lub Twojego dziecka jest jałowa martwica kości łatwo się przestraszyć. Czy jest się jednak czego bać? Żeby odpowiedzieć sobie na to pytanie warto jak najlepiej poznać „wroga”. Do grupy jałowych martwic kości należą m. in. choroba Osgood-Schlattera, Perthesa, Haglunda, Kohlera czy Scheuermanna. Najczęściej dotyczą one (nierzadko aktywnych fizycznie) dzieci. Przyczyna ich powstania nie jest do końca znana, ale jasne jest jej powiązanie z miejscowym niedokrwieniem. Zjawisko to nieco szerzej opisane jest w poniższym artykule. Występowanie jałowej martwicy kości skutkuje znacznymi ograniczeniami aktywności i występowaniem bólu u młodych pacjentów. Czy czas to jedyny lek, który pomaga w przypadku tej choroby? Czy możesz coś zrobić, żeby zmniejszyć objawy? Jak bardzo i dlaczego fizjoterapia może pomóc? Czytając poniższy tekst poznasz odpowiedzi na te pytania i lepiej zrozumiesz z czym mierzysz się Ty lub Twoje dziecko.

• Czym jest jałowa martwica kości?
• Dlaczego mam jałową martwicę kości?
• Jakie są typy jałowych martwic kości?
• Kręgosłup piersiowy – choroba Scheuermanna
• Kolano – choroba Osgood-Schlattera
• Biodro – choroba Calvego-Legga-Perthesa
• Pięta – choroba Haglunda-Severa
• Jak leczyć jałowe martwice kości? – fizjoterapia
• Jałowe martwice kości – podsumowanie

Nawet w młodym wieku mogą towarzyszyć nam różnego rodzaju dolegliwości ze strony układu ruchu. Wyjątkowo niepokojące i niezrozumiałe jest, gdy młody, aktywny fizycznie człowiek, nierzadko będący jeszcze małym dzieckiem, skarży się na silny ból stawu mimo iż nie doznał żadnego urazu. Przyczyną tego typu dolegliwości może okazać się jałowa martwica kości zwana inaczej niedokrwienną martwicą nasadową.

Obumarła wskutek niedokrwienia tkanka kostna zwiększa zawartość soli mineralnych w efekcie odkładania się na poszczególnych beleczkach soli wapniowych. Proces ten łatwo dostrzec widząc zdjęcia rentgenowskie osób z jałową martwicą kości – najpierw widać odwapnienie, a potem przewapnienie zajętego obszaru. Nierzadko zmiany widoczne w RTG poprzedzają występowanie objawów. Obumarła tkanka kostna zaczyna podrażniać sąsiednie struktury powodując ich uszkodzenie i ból. Na skutek nacisku generowanego przez masę ciała i aktywność oraz napięcia mięśni w trakcie ruchu, dochodzi do uszkodzeń tkanki kostnej np. pęknięć i odkształceń. Okostna pokrywająca kość pociągana przez mięśnie jest podrażniona i wzmaga produkcje tkanki kostnej w miejscu tkanki chrzęstnej powodując powstawanie wyczuwalnego zgrubienia. Stopniowo dochodzi do ponownego unaczynienia zmienionej chorobowo kości, regeneracji i zniesienia dolegliwości.

Istnieją różnice w przebiegu chorób zaliczanych do jałowych martwic kości jednak ich elementem wspólnym jest etapowy przebieg, który na przykładzie choroby Perthesa można przedstawić w następujący sposób:

I – okres wczesny (około 2 miesiące)
II – okres martwicy (około 4-14 miesięcy)
III – okres regeneracji (około 6-12 miesięcy)
IV – okres odbudowy i utrwalenia zmian

Zależenie od fazy rozwoju choroby leczenie przyjmuje nieco inny przebieg, a objawy ulegają zmianom. Kolejną cechą wspólną dla różnego rodzaju martwic niedokrwiennych kości jest to, że dolegliwości bólowe nasila aktywność fizyczna. We wczesnym i łagodnym przebiegu choroby odpoczynek całkowicie znosi objawy bólowe. W poważniejszych przypadkach lub w późniejszym okresie ból pojawia się nawet w trakcie czynności dnia codziennego.

Przyczyny powstania jałowych martwic kości nie są całkowicie znane. Istnieją hipotezy odpowiadające na pytanie dlaczego jednych z nas dotyczą tego typu dolegliwości, a innych nie. U osób z jałową martwicą kości rozwój tkanki kostnej odbywa się prawidłowo, ale w pewnym momencie dochodzi do miejscowego niedokrwienia i uszkodzenia tkanki chrzęstnej. Na skutek niedokrwienia kość zaczyna się odwapniać osłabiając swoją strukturę.

Przyczyny niedokrwienia dopatruje się w:

• przeciążaniu danej okolicy układu kostnego np. związanym z:
  – wysoką aktywnością po długim okresie bezruchu
  – nagłym wzrostem masy ciała
  – nieprawidłowym biomechanicznie wzorcem ruchu
  (np. przez niewłaściwy nawyk lub ze względu na nieprawidłowe obuwie)
• miejscowych lub ogólnych wadach wrodzonych lub rozwojowych układu krążenia
• zaburzeniach kostnienia
• zaburzeniach hormonalnych
• zaburzeniach działania układu nerwowego
• niedobórze witaminy A, D i E
• urazach lub mikrourazach danej okolicy

Do jałowych martwic kości należy wiele jednostek chorobowych. Mają one ze sobą dużo wspólnego, ale dzieli je miejsce występowania nieprawidłowości, objawy i charakterystyka „typowego” pacjenta. Najczęściej do zmian chorobowych dochodzi w nasadach kości.

Jałowe martwice kości mogą obejmować:

• kończyny górne:
  – Pannera (głowa kości ramiennej)
  – Hegemanna (bloczek kości ramiennej)
  – Brunsa (głowa kości łokciowej)
  – Kienbocka (kość księżycowata)
  – Preisera (kość łódeczkowata)
• kończyny dolne:
  – choroba Calvego-Legga-Perthesa (głowa kości udowej)
  – choroba Osgood-Schlattera (guzowatość piszczeli)
  – Blounta (kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej)
  – Sindinga Larsena (rzepka)
  – Haglunda-Severa (kość piętowa)
  – Kohlera I (kość łódkowata)
  – Freiberga Kohlera II (kości stępu)
• inne:
  – choroba Scheuermanna (kręgosłup piersiowy)
  – Friedricha (koniec mostkowy obojczyka)
  – Van Necka (spojenie kulszowo-łonowe)

Poniżej na przykładzie kilku najczęściej występujących jałowych martwic kości przedstawiono charakterystykę tej grupy chorób, częstość ich występowania, mechanizm powstania i dolegliwości z którymi zmaga się pacjent.

Choroba Osgood-Schlattera zwana jest również jałową martwicą guzowatości piszczeli. Proces chorobowy toczy się w miejscu przyczepu mięśnia czworogłowego uda do guzowatości kości piszczelowej. W wyniku intensywnej pracy tego mięśnia dochodzi do regularnego pociągania za kostno-chrzęstne miejsce jego przyczepu. Powtarzające się przeciążanie i mikrourazy w miejscu przyczepu powodują uszkadzanie mikronaczyń, stan zapalny i pęknięcia. Często dotyczy aktywnych fizycznie osób, uprawiających sport taki jak; piłka nożna, koszykówka, sprint, siatkówka czy gimnastyka.

Do rozpoznania dochodzi najczęściej u chłopców w wieku 10-15 lat i u dziewczynek w wieku 8-14 lat. Częściej jednak dotyczy płci męskiej. Zwykle choroba obejmuje jeden staw kolanowy, rzadziej obydwa. Objawy w przypadku braku leczenia mogą utrzymywać się do 2 lat.

Objawy choroby Osgood-Schlattera to:

• ból kolana, szczególnie w trakcie lub zaraz po ruchu
• obrzęk w okolicy stawu kolanowego
• tkliwość i zaczerwienienie stawu kolanowego
• widoczna zmiana obrysu kości pod kolanem

Choroba Calvego-Legga-Perthesa jest najczęściej występującą młodzieńczą jałową martwicą kości. Dotyczy dzieci w wieku 2-14 lat, a najczęściej występuje u 5-8 latków. Pięciokrotnie częściej dotyczy chłopców niż dziewczynek. Zwykle trwa ona około 3-4 lat, ale jest to zmienne i zależne od wdrożonego postępowania. Inne jej nazwy to; choroba Perthesa, coxa plana, niedokrwienna martwica kości udowej oraz jałowa martwica końca bliższego kości udowej.

Często przyczyną uszkodzenia struktur głowy kości udowej jest nieprawidłowe jej ustawienie w rotacji. Powierzchnie stawowe nie są do siebie dobrze dopasowane i w trakcie aktywności dochodzi do uszkodzenia chrząstki i kości co skutkuje niedokrwieniem i martwicą.

Objawy choroby Perthesa są następujące:

• ból w okolicy pachwiny
• ból promieniujący do kolana
• oszczędzanie chorej kończyny, zaburzony wzorzec chodu
• utykanie w trakcie chodu
• ograniczenie swobody i zakresów ruchu w biodrze (szczególnie wyprostu, odwiedzenia i rotacji wewnętrznej)
• zaniki mięśniowe w okolicy stawu biodrowego np. mięśnia pośladkowego wielkiego
• objaw kolanowy

Jałowe martwice kości ulegają to choroby samoograniczające się. Przy braku leczenia najczęściej po około 2-3 latach następuje odbudowa i utrwalenie deformacji, które można nazwać względnym zdrowieniem. W przebiegu choroby dochodzi jednak do wielu nieprzyjemnych objawów takich jak ból, obrzęk, tkliwość, sztywność i ograniczenie ruchomości. Odpowiednie dobrane postępowanie fizjoterapeutyczne potrafi złagodzić każdą z wymienionych dolegliwości. Znalezienie i wyeliminowanie czynnika, który powoduje przeciążenie objętej chorobą okolicy może znacznie przyspieszyć czas powrotu pacjenta do pełnej sprawności. W tym celu fizjoterapeuta dokonuje analizy ruchu pacjenta i wykonuje specjalistyczne badania funkcjonalne oraz testy mięśniowe i stawowe. Poza tym fizjoterapeuta pomaga wdrożyć odpowiednią aktywność fizyczną, która nie będzie pogłębiała problemu i pozwoli na utrzymanie pacjenta w dobrej kondycji.

Do zadań fizjoterapeuty w leczeniu niedokrwiennych martwic nasadowych należy:

• edukowanie pacjenta o przebiegu choroby oraz odpowiedź na nurtujące go pytania
• zalecenie ograniczenie aktywności powodującej postępowanie choroby
• wdrożenie odpowiedniej aktywności dopasowanej do indywidualnych możliwości i potrzeb pacjenta
• stosowanie technik redukujących obrzęk
• stosowanie technik zmniejszających ból
• stosowanie technik optymalizujących pracę i napięcie mięśni
• poprawa postawy ciała w spoczynku
• poprawa wzorców ruchu i parametrów chodu
• poprawa ograniczonych zakresów ruchów

Techniki stosowane przez fizjoterapeutów w leczeniu niedokrwiennych martwic nasadowych to:

• techniki terapii manualnej
• wzorce PNF
• terapia powięziowa
• rozciąganie statyczne i dynamiczne
• poizometryczna relaksacja mięśniowa
• trening równowagi
• trening czucia głębokiego
• trening siłowy (np. w ostatniej fazie, nakierowany na odbudowę mięśni, które uległy zanikowi)
• fizykoterapia

Jałowe martwice kości to grupa chorób, w których dochodzi do miejscowej martwicy tkanki kostnej. Przebieg choroby jest etapowy, a dolegliwości takie jak ból i sztywność, nierzadko uniemożliwiają aktywność i swobodne poruszanie. Do zmian degeneracyjnych dochodzi na skutek niedokrwienia danego obszaru. Literatura naukowa nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, dlaczego dochodzi do niedokrwienia. Może to być związane z szybkim wzrostem obciążenia „nie przyzwyczajonych” do tego struktur np. na skutek nagłego wzrostu poziomu aktywności po okresie bezruchu, wzrostu masy ciała czy nieprawidłowej biomechaniki i warunków ruchu, często w połączeniu z niedojrzałością układu kostno-chrzęstnego. Fizjoterapeuta posługując się wiedzą z zakresu biomechaniki ruchu może pomóc zmodyfikować aktywność pacjenta tak aby nie pogłębiała ona procesów chorobowych. Odpowiednio dobrane metody fizjoterapeutyczne pomagają zmniejszyć odczuwane przez pacjenta objawy i przyspieszyć proces regeneracji tkanek.

Mgr Maciej Brożyński
Weronika Kruk