Łokieć, mimo swej pozornie prostej funkcji ruchowej, jest strukturą złożoną z trzech oddzielnych stawów (ramienno-łokciowy, ramienno-promieniowy, promieniowo-łokciowy bliższy). Do optymalnego funkcjonowania każdy z nich potrzebuje wsparcia stabilizatorów, czyli elementów nie pozwalających na niekontrolowane przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie. Funkcję tę pełnią przede wszystkim więzadła, dodatkowo wspierane przez torebkę stawową oraz ścięgna mięśni. Jeśli wydolność, któregoś z elementów tego układu zostanie zaburzona, to w stawie może pojawiać się patologiczny ruch wywierający wpływ na okoliczne tkanki (chrząstka, torebka stawowa, nerwy, mięśnie). Jeśli ta sytuacja powtarza się i towarzyszą jej objawy odczuwalne przez pacjenta, określamy ją jako niestabilność.
Niestabilność tylno-boczna łokcia jest najczęściej spotykaną niestabilnością w obrębie łokcia. Jest ona spowodowana niewydolnością kompleksu więzadeł bocznych. Od tej strony staw zabezpieczany jest trzema więzadłami: pierścieniowatym kości promieniowej, pobocznym promieniowym, pobocznym łokciowym bocznym. Dodatkowo kompleks ten wspierany jest przez grupę ścięgien mięśni prostowników nadgarstka i ręki. Wszystkie te struktury, leżąc po stronie bocznej łokcia, wyhamowują ruch rotacji zewnętrznej przedramienia (kości promieniowej i kości łokciowej razem) względem ramienia. Zaburzenia w obrębie tego układu mogą prowadzić do nawracających zwichnięć, podwichnięć kości promieniowej ku tyłowi i rotacji zewnętrznej kości łokciowej.
Najczęściej przyczyną rozwinięcia się niestabilności tylno-bocznej jest tylno boczne zwichnięcie łokcia, lub inny uraz, podczas którego dochodzi do zerwania czy upośledzenia wydolności więzadeł grupy bocznej. Układ więzadłowy może utracić swoje naprężenie w wyniku uszkodzeń powierzchni stawowych znajdujących się po stronie bocznej. Doprowadza to do skrócenia dystansu między przyczepami więzadeł, a co za tym idzie, ich zwiotczenia. Może mieć to miejsce przy złamaniach główki kości ramiennej czy głowy kości promieniowej. Z drugiej strony, układ stawowy może również stać się nadruchomy w wyniku uszkodzeń wyrostka dziobiastego, będącego częścią kości łokciowej.
Poza urazami, przyczyną rozwinięcia się niestabilności tylno-bocznej łokcia mogą być czynniki jatrogenne. Do upośledzenia funkcji więzadeł nierzadko dochodzi po zabiegach chirurgicznych łokcia, w czasie których podczas dojścia do samego stawu uszkodzone zostają pasma stabilizujące. Czasem do pojawienia się tej patologii może przyczynić leczenie iniekcyjne tzw. łokcia tenisisty. Wielokrotne ostrzyknięcia sterydowe mogą zarówno wpłynąć na degenerację chrząstki stawowej, jak i wywołać zmiany w tkankach łącznych okolicy i wywołać ich niewydolność. Ingerencje chirurgiczne na poziomie ścięgna wspólnego grupy prostowników nadgarstka przy tej dolegliwości mogą mieć swój wkład w tą patologię.
Inną przyczyną rozwinięcia się przewlekłej niestabilności tylno-bocznej jest przeciążenie połączone z czynnikami wrodzonymi. Przy sprzyjających okolicznościach, takich jak wiotkość więzadłowa uogólniona, czy wrodzony łokieć szpotawy, gdzie tkanki łączne zabezpieczające staw są odpowiednio zbyt elastyczne i wydłużone, może bez dodatkowych urazów pojawić się niestabilność. Czynnikami sprzyjającymi są przeciążenia typu: ciągłe chodzenie o kulach, czy cyklicznie wykonywane podpory z koślawieniem łokcia i supinacją przedramienia.
Diagnoza niestabilności tylno-bocznej łokcia jest oparta głównie na badaniu klinicznym. Podczas rozpoznania istotne jest zebranie wywiadu dotyczącego wcześniejszych urazów, ingerencji chirurgicznych w okolicy łokcia oraz leczenia innych dolegliwości tej okolicy. Typowymi objawami zgłaszanymi przez pacjenta są:
- ból okolicy bocznej łokcia (często mylony z tzw. łokciem tenisisty);
- klikania, trzaski, przeskakiwania w okolicy łokcia, którym może towarzyszyć ból;
- obawa przed wykonaniem pewnych czynności – w szczególności podpory w supinacji przedramienia i zgięciu łokcia około 30-40 stopni.
Wykonane w warunkach klinicznych testy mogą nie dać obiektywnych objawów podwichnięcia kości promieniowej, ale jako dodatni objaw stwierdza się obawę pacjenta. Potwierdzenie można uzyskać przy znieczuleniu ogólnym i wykonaniu testu pivot-shift i szuflady tylnej, podczas których dochodzi do rzeczywistego podwichnięcia. Badanie w kierunku koślawości może być fałszywie dodatnie przy przedramieniu w supinacji. Szpotawość natomiast może wydawać się stabilna ze względu na to, że ten ruch zabezpiecza głównie ukształtowanie powierzchni stawowych.
Badanie RTG ma na celu ocenę powierzchni stawowych okolicy głowy kości promieniowej, główki kości ramiennej i wyrostka dziobiastego. Dodatkowo może wykazać obecność złamania awulsyjnego na poziomie przyczepów więzadeł kompleksu bocznego. Rezonans magnetyczny (MRI) ujawnia uszkodzenia więzadeł pobocznych. Dodatkowych informacji może dostarczyć artroskopia – obecność podwichnięcia głowy kości promieniowej, wydłużenie kompleksu więzadłowego, poszerzenie przestrzeni stawowej bocznej.
Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. Można próbować terapii zachowawczej, ale jej efekty są ograniczone. Jeśli istnieją zdecydowane przeciwwskazania do zabiegu, stosuje się ortezę ograniczającą supinację oraz unikanie pozycji prowokujących dolegliwości – najczęściej obciążenie z supinacją w zgięciu łokcia.
Najlepszym aktualnie zabiegiem chirurgicznym w leczeniu niestabilność tylno-bocznej łokcia jest rekonstrukcja więzadeł. Jako przeszczep wykorzystuje się tu wiele tkanek – mięsień półścięgnisty, mięsień dłoniowy długi, mięsień smukły, mięsień podeszwowy, powięź mięśnia trójgłowego ramienia, ścięgno Achillesa, materiały syntetyczne. Aktualnie przeszczepia się wiązkę biegnącą od nadkłykcia bocznego do grzebienia mięśnia supinatora. Mocowanie tkanki wykonuje się przez kanały kostne, kotwice lub śruby interferencyjne. Ta technika daje aktualnie najlepsze wyniki leczenia mimo, że odtworzona zostaje jedynie część więzadła. Dodatkowo podczas zabiegu niezbędna jest ocena wszystkich elementów stawowych i ‒ jeśli istnieje wskazanie ‒ wykonuje się przeszczepy chrząstki, osteotomię korekcyjną, czy też wymianę głowy kości promieniowej.
Alternatywę dla powyższej techniki otwartej stanowi zabieg artroskopowy, podczas którego wykonuje się obkurczenie więzadeł po stronie bocznej.
Możliwe powikłania po zabiegach chirurgicznych to: ograniczenie ruchomości (głównie w kierunku wyprostu), niecałkowite ustąpienie bólu, nawracanie niestabilności (przy wiotkości więzadłowej uogólnionej).
W zdecydowanej większości przypadków zabieg jest jednak bardzo dobrze oceniany przez pacjentów i przynosi znaczną redukcję dolegliwości.
