Staw mostkowo-obojczykowy

Jest to staw znajdujący się po obu stronach wcięcia szyjnego i jest elementem łączącym bezpośrednio obręcz barkową z klatką piersiową. Staw ten stanowi ważny element łańcucha biomechanicznego umożliwiającego pełne uniesienie kończyny górnej. Ze względu na swój niewielki rozmiar i położenie, często zostaje on pomijany w diagnostyce bólu okolicy barku, szyi i okolicy łopatki.

Dolegliwości ze stawu mostkowo-obojczykowego nie są łatwe do „wychwycenia” podczas badania klinicznego. Ze względu na swoje unerwienie, może on bowiem generować tak zwany ból przeniesiony, który trudno sprowokować podczas standardowego postępowania. Zdarzają się sytuacje, że pacjent sam wskazuje bezpośrednio na okolicę tej struktury jako źródło swych dolegliwości. Jednak częściej spotykane są bóle, których nie da się określić jako punktowe. Pacjent nie umie dokładnie określić co mu dolega, bo ból ma charakter rozlany. Ze względu na specyfikę bólu przeniesionego, często też nie jest w stanie powiedzieć, podczas jakiej czynności pojawia się jego problem.

Istnieją trzy główne strefy przeniesienia bólu ze stawu mostkowo-obojczykowego. Pierwsza rozciąga się od okolicy stawu i wstępuje wzdłuż przednio-bocznej części szyi aż do żuchwy i ucha. Często te dolegliwości mylnie interpretowane są jako laryngologiczne. Druga strefa to obszar od stawu bocznie w kierunku stawu ramiennego. I trzecia – to ból przechodzący głęboko przez klatkę piersiową w kierunku łopatki. Ten typ często mylony może być z dolegliwościami kardiologicznymi. Poza tym mogą wystąpić kombinacje tych trzech stref.

Jeśli dochodzi do powstawania bólu przeniesionego, czyli do pojawiania się go w w/w strefach, najczęściej nie jest to związane z aktywnością fizyczną (krótkotrwałą). Ból nie jest zatem wywoływany podczas jednokrotnego wykonania ruchu, ale może się pojawić po dłuższym wysiłku aktywującym staw mostkowo-obojczykowy. Przeciwnie do tego, pacjent skarży się na pojawiające się w spoczynku, kłujące, ćmiące wrażenia w strefach przeniesienia bólowego. Dolegliwości te, po pewnym czasie od pojawienia się, mogą ulec znacznemu nasileniu. Często w wywiadzie pacjent zgłasza próby terapii odcinka szyjnego, czy stawu ramiennego, ale zwykle bez większych efektów. Nie można również odnaleźć w tym kontekście punktów bolesnych w obrębie mięśni ani stawów odtwarzających dolegliwości pacjenta. Wszystko to utrudnia postawienie odpowiedniej diagnozy.

Patologie tego stawu, poza dolegliwościami bólowymi, może powodować ograniczenia ruchu. Jeśli w stawie toczy się uogólniony stan zapalny wtedy ograniczenie jest duże. Zwykle jednak w takiej sytuacji nie ma problemu z diagnozą, ze względu na obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie okolicy bezpośrednio nad nim. Jeśli proces jest niewielki, może dojść do ograniczenia końcowego zakresu uniesienia kończyny górnej.

Częściej jednak spotykaną sytuacją jest nadruchomość. Jest ona wynikiem procesu degeneracyjnego dysku znajdującego się w środku. Proces ten doprowadza do obkurczenia krążka, przez co zmniejsza się napięcie więzadeł zabezpieczających staw, a w efekcie zwiększa się ruchomoś elementów kostnych względem siebie. Taki stan w dalszym przebiegu może skutkować podrażnieniem torebki stawowej i tym, z czym pacjenci najczęściej zgłaszają się do nas – bólem.

Kluczowym elementem w procesie diagnostycznym jest wywiad. Istotnymi elementami, które należy uwzględnić są:

Urazy – należy pamiętać, że dolegliwości wynikające z nadruchomości, która może być konsekwencją uszkodzenia więzadeł, mogą pojawić się z dużym opóźnieniem względem incydentu. Często tego typu dolegliwości pojawiają się u trenujących sporty walki, piłkę ręczną, tenis ziemny i inne dyscypliny. Czasem może również dojść do sytuacji zwapnienia tkanek okalających staw mostkowo-obojczykowy (hyperostoza), ale w tym przypadku rozróżnienie nie jest skomplikowane ze względu na ograniczenia ruchu i badania dodatkowe (RTG).

Wiek/płeć – u młodych aktywnie sportowo dzieci (nawet w wieku 6 lat) może dojść do jałowej martwicy bliższego końca obojczyka. U takich pacjentów nie dzieje się to bez przyczyny. Muszą wystąpić znaczne obciążenia sportowe. W wieku powyżej 40 lat grupą bardziej narażoną na nadruchomość stawu są kobiety. W wyniku zmian degeneracyjnych, które kojarzy się również z czynnikami hormonalnymi, pojawia się nadmierna ruchomość stawu prowadząca do dalszych przeciążeń.

Aktywność fizyczna (rodzaj i intensywność) – jest to istotny element w kontekście powtarzających się niewielkich urazów (mikrourazów), które w czasie mogą wywołać przeciążenie struktur stawowych. Czasem u osób wykonujących ciężkie prace fizyczne, lub u osób intensywnie trenujących podnoszenie ciężarów może wystąpić proces patologiczny w obrębie bliższego końca obojczyka (osteoskleroza). Dochodzi wtedy do pogrubienia części mostkowej obojczyka. Towarzyszy temu znaczny ból, ale choroba przy zastosowaniu odpowiednich leków dobrze się leczy. Staw podczas przebiegu pozostaje niezajęty.

Jakie stosujemy leczenie?

Podstawą leczenia jest prawidłowe rozpoznanie patologii.

Jeśli mamy do czynienia ze stanem zapalnym stawu możemy stosować techniki manualne takie jak trakcja, delikatne mobilizacje w pozycjach bezbolesnych, techniki tkanek miękkich i inne. Zabiegi te wspomagają naturalne procesy lecznicze. Zwykle spotkania z terapeutą odbywają się 2-3 razy w tygodniu (w zależności od potrzeb). Jeśli jednak podrażnienie jest oporne na leczenie manualne, stosuje się ostrzyknięcia dostawowe.

Przy ograniczeniu ruchomości wynikającym ze stawu mostkowo-obojczykowego zabiegi są dużo bardziej dynamiczne (w granicach tolerancji pacjenta) i mają na celu jak najszybsze odtworzenie pełnego zakresu całego łańcucha kończyny górnej. Często przy zaniedbaniu tego typu stanu, zwłaszcza jeśli ograniczeniu nie towarzyszy ból, dochodzi do uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych, co prowadzi do powstania dolegliwości wtórnych w odległych od w/w stawu rejonach (kręgosłup, staw ramienny, miednica). Praca z terapeutą z reguły powinna odbywać się 2-3 razy w tygodniu, ale dodatkowo pacjent otrzymuje zadania domowe, które są niezwykle istotne w procesie leczenia.

W przypadkach nadruchomości celem terapeuty jest leczenie objawowe podrażnień i przeciążeń tkanek miękkich otaczających staw. Nie mamy wpływu na stabilizację tego stawu. Jednak w przypadkach nadruchomości wynikającej z degeneracji krążka stawowego, organizm najczęściej radzi sobie sam, ale potrzebuje na to czasu. Zadaniem terapeuty jest wyciszenie wszystkich objawów dodatkowych, które mogą być nieprzyjemne dla pacjenta. Spotkania odbywają się najczęściej 2 razy w tygodniu. Jeśli nadruchomość jest duża i związana z urazem trzeba rozważyć zabieg chirurgiczny.

mgr Maciej Brożyński