Zespół trzaskającej łopatki (Snapping Scapula Syndrome, SSS) jest dolegliwością objawiającą się chrobotaniem, trzaskiem lub przeskakiwaniem w okolicy łopatkowej, któremu towarzyszy ból. Często ze względu na promieniowanie objawów bólowych mylony jest z patologią barku lub odcinka szyjnego kręgosłupa. Dolegliwości zgłaszane są najczęściej przy wykonywaniu czynności ponad głową, ale w ostrzejszych stanach ból może pojawiać się okresowo w niższych pozycjach, jak również sporadycznie w spoczynku. Objaw trzaskania nie musi być związany odczuwaniem bólu. Jeśli jednak obydwa symptomy są obecne dochodzi do znacznego ograniczenia czynności kończyny górnej. Leczenie zachowawcze SSS daje bardzo dobre efekty (terapia manualna, fizjoterapia czynnościowa). W skrajnych przypadkach jednak wykonuje się zabieg chirurgiczny.

Anatomia

Łopatka jest trójkątną kością płaską znajdującą się na tylnej części klatki piersiowej. Łączy się ona z tułowiem poprzez obojczyk (bezpośrednio przez staw obojczykowo-brakowy). Pozostałymi elementami utrzymującymi jej pozycję względem tułowia oraz wprowadzającymi ją w ruch są mięśnie. W szczególności mięśnie: zębaty przedni, równoległoboczne, czworoboczny, dźwigacz łopatki. Dzięki nim łopatka może pełnić swoją funkcję. Podczas ruchu ślizga się ona po powierzchni klatki piersiowej. Dwa mięśnie oddzielają jej bezpośredni kontakt z żebrami – mięsień zębaty przedni i mięsień podłopatkowy. Ten drugi w otwartym łańcuchu kinematycznym (kończyna podczas ruchu jest niepodparta) nie ma wpływu na ruch łopatki. Mięsień zębaty przedni biegnie od żeber do przyśrodkowego brzegu łopatki oddzielając ją od ściany klatki piersiowej, tworząc szczelinę – przestrzeń mięśnia zębatego. Mięsień podłopatkowy biegnie między kością ramienną, a przednią, żebrową powierzchnią łopatki. Między nim a mięśniem zębatym tworzy się kolejna szczelina –przestrzeń mięśnia podłopatkowego. W obydwu przestrzeniach zachodzi ruch ślizgowy i tarcie. W miejscach największego nacisku wytwarzają się kaletki. Są to struktury łącznotkankowe o zamkniętej formie produkujące płyn maziowy, który zmniejsza opór w danej okolicy. W okolicy łopatkowej takie kaletki są zlokalizowane w obszarze kąta dolnego (kaletka między m. zębatym przednim i ścianą klatki piersiowej), środkowym łopatki (kaletka między mm. podłopatkowym i zębatym przednim), obszarze podstawy grzebienia łopatki (kaletka pod mięśniem czworobocznym) i kąta górno-przyśrodkowego (pod m. zębatym przednim). Wszystkie one mogą ulec podrażnieniu i stać się przyczyną dolegliwości. Jednak najczęściej dochodzi do zapalenia kaletki w okolicy kąta dolnego łopatki.

Patofizjologia

Pojawienie się zespołu trzaskającej łopatki najczęściej związane jest z zaburzeniem biomechaniki jej ruchu. Ma to miejsce przy aktywnościach, którym towarzyszy gwałtowny ruch, a amplituda ruchu łopatki jest duża. Przykładem może być rzucanie u sportowców. Podczas tej czynności łopatka wykonuje duży ruch od cofnięcia (retrakcja) w fazie wczesnej, do wysunięcia w przód (protrakcja) w fazie wykończenia. Dodatkowo znaczny ruch zachodzi w kierunku uniesienia co generuje duże siły nacisku punktowego. Ale patologia ta powstaje również przy aktywnościach zawodowych takich jak kładzenie tynków, malowanie sufitów. Zakres ruchu nie musi być tu duży, lecz powtarzalność czynności doprowadza do podrażnień.

W zespole trzaskającej łopatki dolegliwości mogą pochodzić z zaburzenia na trzech poziomach: kaletki, mięśni, kości.

Pierwsze z wymienionych zaburzeń jest wynikiem przeciążenia. Doprowadza to do przerostu kaletki, co upośledza jej funkcję. To ma swój oddźwięk w otaczających ją tkankach, w których pojawiają się zbliznowacenia. Przerost kaletki i blizny doprowadzają do konfliktu podczas ruchu i dalszych zapaleń. W efekcie dochodzi do zwłóknienia kaletki i trzasków z bólem podczas ruchu

Do przyczyn mięśniowych można zaliczyć zwłóknienia mięśniowe czy zmiany na poziomie przyczepów (najczęściej m. zębatego przedniego). Zaniki mięśniowe (np.: po zabiegu chirurgicznym barku) również mogą przyczynić się do powstawania SSS. W okolicy brzegu przyśrodkowego łopatki warstwa mięśniowa oddzielająca kość od kości jest najcieńsza i nawet niewielka zmiana objętości brzuśca może przyczynić się do powstania tarcia. Dysbalans mięśniowy to jeszcze inny czynnik wywołujących SSS. Nadmierne napięcie mięśnia piersiowego mniejszego pociągające łopatkę do przodu i zwiększające nacisk okolicy kąta górno-przyśrodkowego może wywołać podrażnienie tej okolicy. Nadmierna ruchomość, brak kontroli ruchu w maksymalnym uniesieniu kończyny i cofnięciu łopatki nasila kompresję okolicy kąta dolnego łopatki co też może dać po pewnym czasie objawy.

Ostatnią grupą przyczyniającą się do powstawania zespołu trzaskającej łopatki są elementy kostne. Możemy mieć tu do czynienia z wariantami anatomicznymi (np.: haczykowato zakrzywione, zgrubiałe kąty łopatki). W grupie osób z tego typu budową wzrasta ryzyko pojawienia się SSS. Choć z drugiej strony wykrycie takiego wariantu nie musi oznaczać, że u pacjenta obecne są jakiekolwiek objawy.

Istnieją również rzadziej spotykane patologie kostne wywołujące SSS. Należą do nich schorzenia rozrostowe takie jak: kostniakochrzęstniak, chrzęstniakomięsak, włókniak sprężysto-włóknisty.

W przypadku etiologii mięśniowej czy kaletkowej wskazana jest terapia zachowawcze i daje ona bardzo dobre efekty. Jeśli przyczyna jest kostna leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny.

Profil pacjenta

W wywiadzie pacjent opisuje trzaskanie i ból głównie podczas aktywności powyżej głowy. Mogą pojawić się incydenty przeciążenia w tych pozycjach. Część pacjentów zgłasza również uraz. Zjawiska akustyczne pojawiają się podczas ruchu ponad głową oraz przy ruchu obręczą (wzruszanie ramionami). Mogą to być trzaski, trzeszczenia, chrobotanie. Badanie można wykonać palpacyjnie (dotyk), lub przy użyciu stetoskopu. Odgłos może zostać jeszcze nasilony przy zwiększonej kompresji danej okolicy (nie zawsze jednak). Dolegliwości bólowe zależne są od struktury generującej ból i stopnia jej podrażnienia. Zlokalizowane są głównie w okolicy kąta dolnego, górnego łopatki. Mogą nieco promieniować w górę i w dół. Natężenie może być na tyle duże, że upośledza funkcję pacjenta. Lokalizację można potwierdzić przez wzbudzenie tkliwości podczas badania manualnego, którą pacjent rozpoznaje jako źródło swoich dolegliwości. Podczas obserwacji ruchu wznosu kończyn górnych możemy zaobserwować odstawanie łopatki w chwili konfliktowania, lub jako wynik dysbalansu mięśniowego. Dodatkowo często obserwowane są zaburzenia posturalne takie jak zwiększenie kifozy piersiowej, czy skolioza. Wykluczenie przyczyn kostnych wymaga dodatkowych badań obrazowych (RTG, CT).

Leczenie zachowawcze – wskazania

Ze względu na swoją skuteczność leczenie zachowawcze powinno być wprowadzone w każdym przypadku (nawet przy etiologii kostnej). Zanim podejmie się decyzję o operacji, powinno się przeprowadzić próbną terapię przez 6-12 miesięcy.

Leczenie zachowawcze obejmuje działania takie jak:

• terapia manualna
• fizjoterapia czynnościowa
• fizykoterapia
• farmakoterapia
• ostrzyknięcia kortykosteroidowe

Podstawą leczenia jest wprowadzenie okresu odciążenia (wyeliminowanie aktywności bolesnych). W zakresach bezbolesnych wykonuje się działania manualne mające na celu poprawę mikrokrążenia, zmniejszenia napięcia mięśniowego, poprawę ruchomości (o ile wskazane) łopatki i stawów obręczy barkowej. Dodatkowo wprowadza się trening wytrzymałościowy mięśni obręczy barkowej, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji mięśnia zębatego przedniego. Działania fizjoterapeutyczne w połączeniu z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi stosowane są równolegle jako podstawowa forma działania. Jeśli dolegliwości nie wykazują tendencji zmniejszania się, stosuje się ostrzyknięcie sterydowe strefy konfliktu. Poza leczeniem miejscowym stosuje się również leczenie posturalne. Zwraca się uwagę na postawę pacjenta oraz na stereotypu ruchów kończyny górnej. Jest to niezwykle istotne w kontekście aktywności zawodowych.

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do operacji jest sytuacja kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu przez 12 miesięcy. Zabieg można wykonać otwarty lub artroskopowy. Otwarta technika z przecięciem powłok skórnych wykonywana jest w okolicy przewidywanej resekcji (np.: lokalizacja kaletki). Podczas zabiegu wycina się przerośniętą tkankę miękką i w razie potrzeby dokonuje się plastyki okolicy kostnej łopatki. To samo jednak można aktualnie wykonać stosując technikę artroskopową. Jej zaletą jest mniejsza blizna, mniejsza liczba powikłań i krótsza rehabilitacja. Wynika to bezpośrednio z inwazyjności techniki. Nie ma też potrzeby przecinania mięśni podczas zabiegu co umożliwia wcześniejszy powrót do pełnej funkcji kończyny.

Rehabilitacja pooperacyjna

Czas rehabilitacji jest zależny od techniki operacyjnej i od rozległości interwencji. Po artroskopii powrót pełnej funkcji kończyny górnej powinien nastąpić po 2-4 tygodniach. Aktywność sportowa może zostać podjęta po 2-3 miesiącach. Przy zabiegu otwartym wszystko znacznie się wydłuża (3-4 miesiące fizjoterapii).