Opis przypadku.
Do naszej kliniki zgłosiła się pacjentka z ostrym bólem barku, dużym ograniczeniem ruchu stawu ramiennego. W wywiadzie skarżyła się na bóle nocne stawu ramiennego o tępym charakterze. Bóle te zmniejszały się w trakcie dnia. Stan ten trwał od wielu lat z różnym natężeniem aż do momentu zaostrzenia. Wcześniej ruchomość barku była zachowana, czasowo bardzo nieznacznie ograniczona.
Obraz kliniczny w przypadku pojawienia się zwapnień stożka rotatorów.
Tendinopatia zwapnieniowa jest stanem samoograniczającym się. Objawy kliniczne mogą być różne. Mogą różnie rozkładać się w czasie. Trwać kilka dni lub przejść w stan przewlekły. Typowym objawem jest ból barku, który mocno nasila się w nocy wraz z ograniczeniem ruchu w stawie ramiennym. Jak pokazuje praktyka kliniczna pacjenci mogą prezentować różny stan kliniczny co może stwarzać trudności w diagnozowaniu tych pacjentów. Ponieważ tendinopatia zwapnieniowa stożka rotatorów dotyczy tkanki miękkiej podstawowym sposobem diagnozowania jest diagnostyka obrazowa (o czym napiszę poniżej). Tym niemniej istotne jest badania fizykalne w gabinecie które już na tym etapie może ukazać inne patologie, które prezentują się podobnie do zwapnienia w stożku rotatorów. Jest to oczywiście zapalenie kaletki podbarkowej, konflikt podbarkowy, uszkodzenie/rozerwanie stożka rotatorów, zamrożony bark czy też dna moczanowa. Na etapie badania klinicznego można wykluczyć pewne patologie i postawić hipotezę kliniczną co może być generatorem bólu.
Patofizjologia tendinopatii zwapnień stożka rotatorów.
Zwapnienie stożka rotatorów jest częstym schorzeniem spowodowanym obecnością złogów zwapnienia w stożku rotatorów stawu ramiennego lub w kaletce podbarkowej i pod naramiennej. Mechanizm powstawania zwapnień nie jest do końca znany. Autorzy wśród możliwych przyczyn wymieniają proces degeneracyjny ścięgna wraz ze zmianami martwiczymi które doprowadzają do zwapnienia dystroficznego, kompresję okolicy barku (torba, ramiączko stanika) ale również czynniki metaboliczne jak i lokalne zmiany zwyrodnieniowe, uraz czy też infekcję. Często zwapnienie stożka rotatorów może przebiegać bezobjawowo. Zależy to tak jak i od umiejscowienia zmian jak i od etapu patologii, w której możemy wyróżnić okres przed zwapnieniowy, stadium zwapnienia oraz stadium post zwapnieniowe. Wydaje się, że zmiany, które się powiększyły i upłynniły są odpowiedzialne za dolegliwości bólowe u pacjentów.
Obrazowanie zwapnień stożka rotatorów.
Podstawowym badaniem różnicowym w zwapnieniu stożka rotatorów jest badanie RTG które dostarcza ostatecznego dowodu na gromadzenie się zwapnień poprzez coś co wydaje się być „ostrogami kostnymi”. Wskazane jest także wykonanie badania USG w celu różnicowania innych uszkodzeń tkanek miękkich takich jak np. uszkodzenie stożka rotatorów. Co ciekawe wykonanie USG obydwu stawów ramiennych często ukazuje zwapnienie w drugim ramieniu, co udowadnia tezę, że część zwapnień przebiega bezobjawowo. Rzadszym badaniem jest badanie MRI. Trzeba tu zaznaczyć, że zwapnienia mogą być wynikiem takich chorób jak dna moczanowa, hiperkalcemia jak i choroby reumatyczne.
Leczenie zachowawcze, chirurgia stożka rotatorów.
Pacjentka, która zjawiła się u nas w klinice jest naszą pacjentka od wielu lat. Pojawiała się z mniejszym natężeniem bólu jak i ograniczenia ruchu. We wcześniejszym okresie leczenie przeciwzapalne wraz z terapią tkanek miękkich mających na celu pobudzenie drenażu limfatycznego powodowało szybkie ustąpienie dolegliwości. Raz zostało wykonane ostrzyknięcie sterydowe które w połączeniu z fizjoterapią dało bardzo dobry efekt. Wykonano wtedy terapię manualną mobilizującą cały staw ramienny oraz zwiększającą przestrzeń
podbarkową. Pacjentka w trakcie sesji terapeutycznych bardzo dobrze reagowała na osteopatyczne techniki oscylacyjne i harmoniczne. Ostatnia konsultacja pacjentki pokazała bardzo duże nasilenie bólu z bardzo dużym ograniczeniem ruchomości, dlatego we współpracy z innym ośrodkiem zdecydowaliśmy o wykonaniu aspiracji igłowej pod kontrolą USG. Jest to procedura wykonywana w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Badania pokazują, że jest to najskuteczniejsza metoda leczenia w fazie ostrej, gdzie zwapnienie ma bardziej płynną konsystencję. Przy złogach twardych i dużych często stosowane jest leczenie operacyjne. Pokazany przykład pokazuje, że fizjoterapia, osteopatia połączone z leczeniem farmakologicznym może dać dobre efekty w leczeniu zwapnienia stożka rotatorów. Natomiast w przypadku bardzo dużego zaostrzenia wraz z dużym ograniczeniem ruchu warto rozważyć aspirację igłową.
Dr Arkadiusz Sosnowski.
Jestem osteopatą i fizjoterapeutą z dwudziestoczteroletnim doświadczeniem klinicznym i naukowym. Będąc współtwórcą Fizjokliniki staram się pomagać moim pacjentom, wspomagać ich psychicznie w trakcie leczenia oraz oferować im jak najlepsze rozwiązania terapeutyczne. Od trzydziestu lat uprawiam sporty walki, które nauczyły mnie konsekwencji i cierpliwości w realizacji różnych celów. W czasie wolnym spędzam czas z rodziną, najlepiej tam, gdzie jest dużo słońca.
