Okolice stawu ramiennego tworzy wiele skomplikowanych struktur, do których uszkodzenia dochodzi stosunkowo często. Słysząc diagnozę „bark zamrożony” ciężko sobie wyobrazić co to może znaczyć i z czym się to wiąże. Jest to opisana po raz pierwszy w XIX wieku długotrwała patologia okolicy stawu ramiennego polegająca na obkurczającym zapaleniu torebki stawowej. Objawia się ona narastającym bólem, znacznym ograniczeniem ruchu i fazowym przebiegiem. Jak sprawdzić czy ta patologia dotyczy także Ciebie? Czy jest jakiś sposób, żeby „odmrozić” Twój bark? Czy temperatura ma w tej kwestii jakiekolwiek znaczenie? Ile to jeszcze będzie trwało i czy możesz cokolwiek zrobić, żeby to się skończyło? Odpowiedzi na te i inne pytania znajdziesz w poniższym artykule.
- Bark zamrożony – co to takiego?
- Bark zamrożony – objawy
- Jak rozpoznać, że to zespół zamrożonego barku? – inne dolegliwości tej okolicy
- Bark zamrożony – fazy
- Bark zamrożony – skąd się bierze?
- Bark zamrożony, a emocje
- Bark zamrożony – czy coś może mi pomóc?
- Bark zamrożony – co na to lekarz?
- Bark zamrożony – co na to fizjoterapeuta?
- Bark zamrożony – podsumowanie
Bark zamrożony – co to takiego?
Bark zamrożony zwany jest inaczej idiopatycznym lub zarastającym zapaleniem stawu ramiennego, obkurczającym zapaleniem torebki stawowej, zespołem Duplaya albo zespołem bolesnego barku. Pierwszy raz choroba ta została opisana w 1872 roku przez Duplay’a, natomiast termin „bark zamrożony” został użyty po raz pierwszy przez Codmana w 1934 roku. W przebiegu tej patologii dochodzi do stanu zapalnego struktur okolicy barku, a w sposób szczególny otaczającej staw ramienny – torebki stawowej. Skutkuje to narastającymi dolegliwościami bólowymi i uczuciem sztywności oraz dużym ograniczeniem ruchu. Pochodzenie tej dysfunkcji nie jest do końca jasne, jednak istnieją wiarygodne hipotezy na ten temat.
Długo nieustępujący problem z barkiem znacznie ogranicza funkcje kończyny górnej. Dolegliwości pojawiają się przy wykonywaniu codziennych czynności. Pacjentowi ciężej jest sięgnąć po coś do półki, uczesać się, oprzeć, podnieść rękę, trzymać poręczy w autobusie czy założyć czapkę.
Bark zamrożony może mieć charakter:
• pierwotny – pojawia się bez wyraźnej przyczyny
• wtórny – jako następstwo chorób metabolicznych np. cukrzycy, ale także czynników takich jak złamania kości ramiennej, urazu mięśni stożka rotatorów, stanów zapalnych ścięgien, choroby Parkinsona, operacji i innych
Osoby z barkiem zamrożonym stanowią około 2-5% populacji. Typowy obraz pacjenta borykającego się z tą dolegliwością jest następujący:
• Kobieta (70%)
• Wiek 35-65 lat
• Osoba rasy białej (75%)
Najczęściej dolegliwość ta dotyczy kończyny górnej niedominującej np. u osoby praworęcznej dotyczy zwykle lewego barku. W około 14% przypadków dolegliwość pojawia się w obu barkach jednocześnie, a czasami dotyczy najpierw jednego potem drugiego barku.
Bark zamrożony – objawy
Choć przebieg zarastającego zapalenia stawu ramiennego u każdego pacjenta nieco się różni i nie zawsze diagnoza jest oczywista to istnieje szereg objawów, które są szczególnie związane z tą patologią.
Codman wyszczególnia 12 objawów barku zamrożonego:
- stopniowo rozwijający się ból barku
- ból w okolicy przyczepu dalszego mięśnia naramiennego
- zaburzenia snu ze względu na ból, brak możliwości spania na chorym barku
- ból i ograniczenie ruchu odwiedzenia ramienia
- ból i ograniczenie ruchu rotacji zewnętrznej ramienia
- ograniczenie zakresu ruchu czynnego
- ograniczenie zakresu ruchu biernego
- atrofia mięśni stawu ramiennego
- niewielka, lokalna tkliwość
- w RTG brak zmian poza zanikiem kostnym
- bardzo dokuczliwy ból
- ból nie uniemożliwia wykonywania czynności dnia codziennego
Jak rozpoznać, że to zespół zamrożonego barku? - inne dolegliwości tej okolicy
Dolegliwości w okolicy stawu ramiennego mogą być spowodowane wieloma procesami chorobowymi. Istotne jest, aby dokonać sprawnej i prawidłowej diagnozy. Fizjoterapeuta dzięki wiedzy dotyczącej charakterystyki danych chorób i większych lub mniejszych różnic między nimi oraz szeregowi specjalistycznych testów jest w stanie postawić diagnozę funkcjonalną i dzięki temu wdrożyć optymalne i skuteczne leczenie.
Ważne jest, aby odróżnić czy problemem pacjenta rzeczywiście jest zamrożony bark czy nie np. jedno z poniższych schorzeń:
- choroba zwyrodnieniowa
- dysfunkcje stawu barkowo-obojczykowego
- zapalenie kaletki
- uszkodzenie stożka rotatorów
- zaburzenia kontroli motorycznej
Przykładowo w przebiegu choroby zwyrodnieniowej ruchy, z którymi pacjent ma problem są podobne jak w przypadku barku zamrożonego, ale w pierwszej przytoczonej dolegliwości występuje mocne ograniczenie zgięcia, które nie pojawia się w patologii, która jest tematem tego artykułu. Kolejną różnicą między tymi dolegliwościami jest to, że w zespole zamrożonego barku ograniczony jest zarówno zakres ruchu czynnego (wykonywanego przez pacjenta) jak i biernego (prowadzonego przez terapeutę poruszającego kończyną chorego), a w chorobie zwyrodnieniowej ograniczony jest jedynie zakres ruchu czynnego. W przypadku różnicowania barku zamrożonego z zapaleniem kaletki istotne okazuje się zrobienie specjalistycznych testów funkcjonalnych oraz określenie zakresów ruchów biernych i czynnych. Przy uszkodzeniu stożka rotatorów, szczególnie w początkowej fazie choroby przebieg może być bardzo podobny, jednak w postawieniu prawidłowej diagnozy pomaga wykonanie testów mięśniowych oraz badanie obrazowe ukazujące uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stożka rotatorów.
Bark zamrożony – fazy
Przebieg tej patologii można podzielić na fazy ze względu na charakterystykę objawów. Długość ich trwania jest u każdego pacjenta inna, a ich czas można znacznie zmniejszyć dzięki odpowiedniej fizjoterapii.
Fazy przebiegu barku zamrożonego według J. S. Neviaser:
I faza „zamarzania” – trwa od 2 do 9 miesięcy
II faza „zamrożenia” – trwa od 4 miesięcy do 1 roku
III faza „odtajania” – trwa od 5 miesięcy do kilku lat
W fazie I pojawia się narastający, silny, często nasilający się w nocy, ból związany ze stanem zapalnym. Stopniowo pogłębia się ograniczenie ruchu w stawie ramiennym.
W fazie II ból powoli się zmniejsza, a ograniczenie ruchu jest bardzo duże. Charakterystyczne jest włóknienie i pogrubienie torebki stawowej i więzadeł np. kruczo-ramiennego.
W fazie III ból ustępuje, a zakres ruchu powoli się poprawia, finalnie jednak często nie dochodząc do prawidłowych wartości.
Bark zamrożony – skąd się bierze?
W 1945 roku Neviaser stwierdził, że przyczyną zespołu zamrożonego barku jest proces zapalny niewiadomego pochodzenia i nadał tej patologii nazwę „obkurczające zapalenie torebki stawowej”. Mimo wielu badań i prób dowiedzenia się co konkretnie jest przyczyną barku zamrożonego, wciąż nie istnieje jedna, oficjalna i pewna odpowiedź na to pytanie.
Piśmiennictwo sugeruje, że przebieg tej patologii polega na zapaleniu błony maziowej stawu ramiennego z włóknieniem torebki stawowej (w której odkładany jest kolagen typu I i III) z następującym przykurczem tkanek. Dotyczy on m. in. torebki stawowej, więzadła kruczo-obojczykowego i mięśni stożka rotatorów, co w rezultacie prowadzi do ograniczenia ruchu. Stale istnieją spory czy podstawową przyczyną tej patologii jest stan zapalny i włóknienie czy patologiczne procesy związane z układem nerwowym. Zaobserwowano wyższe poziomy cytokin w surowicy krwi u osób z barkiem zamrożonym. Są one odpowiedzialne za naprawę i przebudowę tkanek podczas procesów zapalnych. W niektórych przypadkach zamrożonego barku napędzają one mechanizm komórkowy, który prowadzi do trwałego zapalenia i zwłóknienia tkanek. Literatura naukowa sugeruje, iż nieprawidłowości w przebudowie kolagenu mogą powodować postęp procesu chorobowego. Nie do końca wiadomo jednak co przyczynia się do wzrostu poziomu cytokin. Zauważono, iż częstymi pacjentami, których dotyczy problem zamrożonego barku są kobiety w wieku okołomenopauzalnym. Sugeruje to wpływ hormonów na występowanie tej patologii.
Bark zamrożony, a emocje
Literatura naukowa i doświadczenia kliniczne sugerują znaczny związek barku zamrożonego i stanu emocjonalnego pacjenta. Chorzy to często osoby, które doznały silnego stresu emocjonalnego np. na skutek śmierci bliskiej osoby. Odkryto znaczącą korelacje zespołu zamrożonego barku z depresją i lękiem. Zauważono także silniejsze odczuwanie bólu i lęk przed ruchem u osób z problemami psychosomatycznymi. Częstotliwość występowania zamrożonego barku u osób z zaburzeniami snu i wysokim poziomem stresu jest większa niż w ogólnej populacji. Mimo iż liczne badania zauważyły taką prawidłowość, nie znaleziono odpowiedzi na pytanie, dlaczego ona występuje.
Bark zamrożony – czy coś może mi pomóc?
Bark zamrożony należy do patologii samoograniczających się. Oznacza to, że w przebiegu tej choroby następuje samoistna poprawa. Trwa to jednak bardzo długo i wiąże się z intensywnymi i uciążliwymi objawami. Czasami może to trwać nawet kilka lat, a niektórzy pacjenci nie powracają do pełnej sprawności. Dlatego tak ważne jest, aby jak najszybciej została postawiona diagnoza i wprowadzone działania terapeutyczne. Należy łagodzić ból i poprawiać ruchomość zajętej okolicy.
Znajomość odpowiednich technik fizjoterapeutycznych pozwoli znacznie skrócić czas choroby i poprawić funkcjonowanie i komfort pacjenta. Nie istnieje jeden generalny schemat postępowania w zapaleniu torebki stawu ramiennego, ponieważ możliwości, potrzeby, cele i stan znacznie różnią się od siebie w zależności od pacjenta. W leczeniu barku zamrożonego z powodzeniem stosuje się zarówno interwencje lekarskie jak i fizjoterapeutyczne, jednak kluczową sprawą jest zrozumienie, iż wyleczenie tej dolegliwości wymaga czasu. Istotna jest współpraca lekarza, fizjoterapeuty i czasami psychologa co pozwala na prowadzenie skutecznej terapii.
Bark zamrożony – co na to lekarz?
Pacjent z zespołem zamrożonego barku może skorzystać z pomocy lekarskiej w zakresie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, dostawowych iniekcji sterydowych i zabiegów operacyjnych. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lekarze decydują się na operacje, która polega na artroskopowym uwolnieniu torebki stawu ramiennego w różnym zakresie (capsulotomii). Czasami także dokonuje się, bardziej ryzykownej, manipulacji przy znieczuleniu. Zabieg operacyjny jest pewnego rodzaju ostatecznością, przed którą uchronić może pomoc wykwalifikowanego fizjoterapeuty.
Bark zamrożony – co na to fizjoterapeuta?
Sprawna współpraca fizjoterapeuty z pacjentem pozwala znacząco skrócić czas występowania dolegliwości, zmniejszyć ich intensywność, ułatwić codzienne funkcjonowanie i zapobiec powstawaniu negatywnych kompensacji. Aby zrozumieć złożoność postępowania fizjoterapeuty i osteopaty w problemie jakim jest bark zamrożony, należy dostrzec jak ogromną rolę w codziennym funkcjonowaniu ma kompleks barkowy i jak istotnym jest elementem biomechanicznego łańcucha przenoszenia sił. Szacuje się, że podczas ruchu ramion 50% sił przechodzi na kończyny dolne, 30% na stabilizujący rdzeń kręgowy tułów i 20% na kończyny górne i barki. Spojrzenie całościowe na pacjenta i usprawnianie go pod wieloma kątami pozwoli działać w taki sposób, aby ruchy rąk były wydajniejsze, a dolegliwości mniej dokuczliwe.
Działanie fizjoterapeuty musi być dopasowane do fazy zespołu zamrożonego barku w jakiej obecnie znajduje się pacjent oraz do jego potrzeb i możliwości. W początkowej fazie unika się stosowania technik nacelowanych konkretnie na bark. Stosuje się rozluźnienie tkanek miękkich okolicy kręgosłupa piersiowego i szyjnego oraz ćwiczenia poprawiające wzorzec i zakres ruchu łopatki. Na początku fizjoterapia skupiona jest na ochronie barku, edukowaniu pacjenta na temat jego dolegliwości oraz zredukowaniu bólu, a następnie na poprawie ruchomości. Jednocześnie bardzo istotne jest dbanie, aby zapobiec wszelkim kompensacjom, które mogłyby przynieść negatywne skutki dla funkcjonowania całego ciała.
Literatura i praktyka kliniczna mówią o skuteczności następujących metod:
- techniki tkanek miękkich
- terapia manualna np. mobilizacja stawu ramiennego
- masaż
- terapia powięziowa
- kinezyterapia (leczenie ruchem) np. ćwiczenia poprawiające zakres ruchu
- trening propriocepcji stawu ramiennego
- PNF np. wzorce łopatki
- fizykoterapia np. o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym
- kinesiotaping np. aplikacja na mięsień naramienny
- igłoterapia tkanek stawu ramiennego
Bark zamrożony - podsumowanie
Patologia jaką jest zarastające zapalenie stawu ramiennego dotyczy około 2-5% populacji. Najczęściej problem ten dotyka kobiet w wieku od 35 do 65 lat. Istotne jest, aby prawidłowo i szybko zdiagnozować problem pacjenta i określić, w której z trzech faz znajduje się obecnie. Dzięki temu możliwe jest dobranie optymalnej terapii. Istnieje szereg skutecznych metod fizjoterapeutycznych i osteopatycznych, które pozwalają skrócić i złagodzić przebieg barku zamrożonego i zapobiec powstaniu negatywnych kompensacji, które mogą rzutować na funkcjonowanie całego ciała pacjenta i prowadzić do kolejnych dolegliwości.
Od czasu powstania Fizjokliniki zdiagnozowaliśmy i wyleczyliśmy setki pacjentów z zapaleniem stawu ramiennego. W celu leczenia i daignostyki stosujemy procedury International Academy of Orthopedic Medicine. https://iaom-us.com https://www.iaom.de/
Dr Arkadiusz Sosnowski
Weronika Kruk
